はじめに
ワルファリンは1950年代から使用されている歴史ある経口抗凝固薬であり、心房細動、深部静脈血栓症、肺塞栓症、人工弁置換術後などの患者に広く処方されています。しかし、治療域が狭く、多くの薬物・食品との相互作用があるため、適切な服薬指導と患者教育が不可欠です。特にビタミンKを含む食品との相互作用は、PT-INR値の変動要因として臨床上最も重要な問題の一つです。本稿では、ワルファリン服用患者への食事指導において薬剤師が押さえておくべきポイントを、エビデンスに基づいて詳細に解説します。
ワルファリンの薬理作用とビタミンKの関係
作用機序の詳細
ワルファリンはビタミンKエポキシド還元酵素（VKORC1）を阻害することで、ビタミンKの再生利用を妨げます。これにより、肝臓でのビタミンK依存性凝固因子（第II因子プロトロンビン、第VII因子、第IX因子、第X因子）の合成が抑制され、抗凝固作用を発揮します。また、抗凝固タンパク質であるプロテインCおよびプロテインSの合成も同様に抑制されます。
ビタミンKの生理的役割
ビタミンKは脂溶性ビタミンであり、主にK1（フィロキノン：植物由来）とK2（メナキノン：腸内細菌産生、発酵食品由来）の2つの形態が存在します。凝固因子のγ-カルボキシル化に必須であり、この反応によって凝固因子がCa2+結合能を獲得し、正常な凝固カスケードが機能します。成人のビタミンK推奨摂取量は150μg/日とされており、通常の食事で十分に摂取できます。
個人差に影響する遺伝的要因
VKORC1およびCYP2C9の遺伝子多型は、ワルファリンの維持用量に大きく影響します。日本人を含むアジア人では、VKORC1のAGハプロタイプが多く、欧米人と比較して低用量で効果が得られる傾向があります。CYP2C9*3アレルを持つ患者では代謝が遅延し、用量調整が必要となる場合があります。
注意が必要な食品の詳細
最も注意すべき食品：納豆
納豆はワルファリン服用患者が最も避けるべき食品です。納豆100gあたりのビタミンK2含有量は約1000μgと非常に高濃度であるだけでなく、納豆菌（Bacillus subtilis var. natto）が腸内で3〜4日間生存し、継続的にビタミンK2（メナキノン-7、MK-7）を産生し続けます。このため、少量の摂取でもPT-INR値を著しく低下させる可能性があり、摂取後の影響は数日間持続します。1回でも摂取すると効果が数日続くため、完全に避けることを指導してください。
避けるべき健康食品・サプリメント
以下の製品は医薬品ではないため患者が服用を申告しないことがありますが、ワルファリンの効果に大きく影響する可能性があります。
クロレラ：葉緑素が豊富でビタミンK含有量が高い。健康目的で摂取する患者が多いため注意
青汁（ケール、大麦若葉、明日葉など）：緑黄色野菜を濃縮しているためビタミンK含有量が非常に高い
マルチビタミン：ビタミンKを含む製品がある。成分表示の確認が必要
ビタミンEサプリメント：高用量ではワルファリンの作用を増強する可能性
セイヨウオトギリソウ（St. John's Wort）：CYP誘導によりワルファリン代謝を促進、効果減弱
緑黄色野菜の適切な摂取
ほうれん草、小松菜、ブロッコリー、キャベツ、レタスなどの緑黄色野菜にはビタミンK1が含まれていますが、これらを完全に避ける必要はありません。栄養学的観点からも過度な制限は推奨されず、重要なのは「毎日ほぼ一定量を摂取すること」です。例えば、ほうれん草1束（200g）には約540μgのビタミンKが含まれますが、おひたし程度（50g）であれば約135μgとなり、日常的な摂取量として許容範囲です。ただし、急に大量摂取したり、逆に数日間まったく摂取しなかったりすると、PT-INR値が変動する原因となります。
臨床での患者指導実践
初回指導時のチェックポイント
新規でワルファリンを開始する患者には、以下の項目を必ず確認・説明します。普段の食習慣（納豆・青汁を習慣的に摂取していないか）、使用中のサプリメント・健康食品、飲酒習慣（アルコールはワルファリン代謝に影響）、併用薬（特にNSAIDs、抗血小板薬、抗菌薬）を確認してください。
定期来局時のフォローアップ
PT-INR値が不安定な患者には、食事記録をつけてもらい、値の変動と食事内容の関連を分析することが有効です。「いつもと違う食事をしませんでしたか」「旅行や外食は？」「新しく始めたサプリメントは？」といった質問で、原因を探ります。また、風邪薬や胃腸薬など市販薬を自己判断で服用していないかも確認が重要です。
患者への説明のポイント
「ビタミンKを含む食品を一切食べてはいけない」という誤解を与えないよう注意が必要です。正しい理解として、「毎日の食事内容を大きく変えないことが大切」「納豆とクロレラ・青汁は避ける」「野菜は普通に食べてよいが、極端な量の変化を避ける」と説明します。食事制限がストレスになると服薬アドヒアランスにも影響するため、過度に神経質にさせない配慮も重要です。
PT-INR管理の実際
目標PT-INR値
一般的な目標PT-INR値は以下の通りです。非弁膜症性心房細動では2.0〜3.0（日本では70歳以上は1.6〜2.6を推奨する場合あり）、深部静脈血栓症・肺塞栓症では2.0〜3.0、機械弁（僧帽弁）では2.5〜3.5、機械弁（大動脈弁）では2.0〜3.0が目標となります。ただし、個々の患者の出血リスクと血栓リスクを勘案して医師が設定するため、処方医との連携が重要です。
PT-INR変動時の対応
値が目標範囲を外れた場合、まず食事・薬剤の変化を確認します。一過性の変動であれば用量調整なしで経過観察となることもありますが、継続的な変動の場合は処方医への報告と用量調整が必要です。薬剤師はトレーシングレポートを活用し、食事内容や服薬状況の情報を処方医に提供することで、適切な用量調整に貢献できます。
まとめ
ワルファリン服用患者への食事指導では、納豆・クロレラ・青汁は完全に避け、緑黄色野菜は毎日ほぼ一定量を維持することが基本です。患者が自己判断で食品やサプリメントを変更しないよう、継続的な教育と信頼関係の構築が重要です。PT-INR値が不安定な場合は食事記録を活用し、原因の特定と改善を図りましょう。薬剤師による適切な指導は、ワルファリン療法の有効性と安全性を高める上で不可欠な役割を果たします。